北京古楼疑难病研究院 刘长承 心肾内科
蛋白尿是肾脏病最常见表现，多数情况下，少量蛋白尿没有任何临床症状，通常是在尿常规检查时才被发现的，大量蛋白尿时可出现尿中泡沫增多。尿蛋白阳性就意味着肾脏有损伤。一般来说，尿蛋白量越大，肾损伤就越严重。
01什么是蛋白尿？
尿液检查，出现下列任何一条，即为蛋白尿：
1. 尿蛋白定性试验阳性，也就是常说的尿蛋白阳性；
2. 尿蛋白定量＞0.15 g/24小时；
3. 尿蛋白/尿肌酐＞200 mg/g。
如果尿蛋白定量≥3.5 g/24小时称大量蛋白尿。
02蛋白尿是如何产生的
肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成，人体的血液每天都要经过肾小球的滤过膜滤过，血液中的水、电解质和代谢废物可以自由通过肾小球滤过膜，滤出的绝大部分水分和部分电解质再经过肾小管回吸收，剩余的水分和代谢废物就形成了尿液被排出。血液中的部分小分子蛋白质也可以通过肾小球滤过膜滤出，但又被肾小管完全回吸收，所以尿中测不到蛋白质，尿蛋白阴性。
当肾小球滤过膜受损，大量的蛋白质从血液中滤出，超出了肾小管的回吸收能力；或者肾小球滤过膜正常，但肾小管受损，无法将正常滤出的蛋白质回吸收时，蛋白质就随尿排出，形成蛋白尿。一般来说，肾小球受损导致的蛋白尿比较严重，而肾小管受损导致的蛋白尿比较轻微。此外，蛋白质从肾小球漏出的越多，肾小管的负担就越重，大量的蛋白质会导致肾小管坏死。所以说，蛋白尿是肾小球损伤的结果，同时又是肾小管损伤的原因。
常见的可导致蛋白尿的原因有：
1. 肾小球性蛋白尿
肾小球滤过膜受损所致，是临床上最常见的蛋白尿，多见于原发性或继发性肾小球疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、小血管性肾炎、糖尿病性肾病、病毒相关性肾病、肿瘤相关性肾病、肾淀粉样变性等。
2. 肾小管性蛋白尿
常见于各种原因所致的肾小管-间质病变，如药物性肾损伤、肾盂肾炎、间质性肾炎、反流性肾病、高尿酸性肾病、肾小管性酸中毒、重金属中毒、Fanconi综合征等。
3. 溢出性蛋白尿
最典型的为多发性骨髓瘤，该病为一种恶性度极高的恶性肿瘤，患者病变的骨髓产生大量的轻链蛋白等异种蛋白，从肾小球大量滤出并超过了肾小管的回吸收能力而形成蛋白尿。
4. 生理性蛋白尿
正常非肾脏病人也可能出现蛋白尿，一般见于剧烈运动、严重感染、发热以及体位的改变等，往往是一过性蛋白尿，多见于青少年。
控制尿蛋白要治本，就要分解排出免疫复合物，恢复肾小球组织机构，才能根治。
治标，西医用激素，抑制免疫反应，降低基底膜水肿，就减少了渗出和增加了肾小管的重吸收。
什么是抑制免疫反应？
比如说，同样是细菌感染，没有用激素的会有红、肿、热、疼的表现。用了激素就减轻了红、肿、热、疼的表现，甚至可能没有了这些表现，但是，并不意味着细菌就没有了，感染就好了。所以感染时，激素要和抗生素联合使用。所以在激素减量或者停药时肾病会出现反弹。
为什么激素能降低尿蛋白？
因为免疫复合物沉积在肾小球基底膜上会引起肾小球水肿，水肿就会有炎性渗出液，这种渗出液就是尿蛋白。而且水肿后导致基底膜间隙缩小，肾小管对原尿中的蛋白重吸收功能减弱，也导致尿蛋白增加。
所以使用激素时能降低细胞水肿，减少炎性渗出液，降低尿蛋白。
但是激素抑制免疫反应，抑制免疫细胞活性，不能分解排出免疫复合物。所以在激素减量或者停药后容易反弹复发。
